LLENAR SEGÚN CORRESPONDA.

• NOMBRES Y APELLIDOS DEL EVALUADOR *
• * Llenar todas las respuestas con mayúsculas

• IPRESS DEL ESTABLECIMIENTO *

• SERVICIO *

• ÁREA (UNIDAD DE DEMANDA) *

• SUBÁREA

• NÚMERO DE CAMA *

• DNI DEL PACIENTE *

• GRADO DE DEPENDENCIA *
• I II III IV V VI