INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

  • IPRESS *
  • DEPARTAMENTO
  • SERVICIO *
  • *Colocar el servicio acompañado entre paréntesis el código de IPRESS del establecimiento. Ejemplo: GINECOLOGÍA(3358) *Utilizar solo mayúsculas sin espacios.

DATOS DE LA PERSONA:

  • NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE *
  • *Colocar sus datos con letras mayúsculas.
  • TELÉFONO
  • *Item opcional
  • EMAIL
  • *Item opcional
  • DNI
  • *Item opcional
  • PROFESIÓN
  • *Item opcional